Fraudes em plano de saúde: saiba como se proteger

Bilhões de reais. Esse é o prejuízo que o mercado de planos de saúde sofre anualmente com as fraudes, que representam 20% das despesas das operadoras, segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Esse valor impacta toda a cadeia de atendimento, tendo em vista que o custo desviado compromete não apenas as finanças do setor, mas também a qualidade da assistência, gerando a falta de recursos, de equipamentos e atendimento deficiente. 

A fim de evitar os golpes e, consequentemente, os seus impactos negativos, a tecnologia pode oferecer mais segurança a processos que envolvem dados tão sensíveis.  

Aqui, você vai ficar por dentro das fraudes mais comuns acometidas aos planos de saúde e como evitar que elas ocorram. 

Continue a leitura!

Fraudes mais comuns em planos de saúde 

Nos últimos 4 anos, as fraudes noticiadas contra serviços de saúde cresceram cerca de 884%, de acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) estima que a perda anual, atualmente, seja de 28 bilhões de reais. 

O Grupo CCR, por exemplo, teve um prejuízo de no mínimo R$12 milhões nos últimos cinco anos, o que acarretou a demissão de 100 funcionários. Dentre os golpes, estavam os tratamentos de estética e emagrecimento não realizados e consultas médicas superfaturadas ou desnecessárias. 

E quais os golpes mais comuns? 

Para orientar clientes e prestadores de serviço, a FenaSaúde, representante das operadoras de planos de saúde no Brasil, divulgou os principais tipos de fraudes: 

Uso de dados de terceiros 

Nesse tipo de golpe, os beneficiários são levados a fornecer dados pessoais com a desculpa de trazer mais comodidade ao cliente, como uma espécie de ajuda. No entanto, ao capturar essas informações, os criminosos podem realizar logins indevidos para praticar atos ilícitos em nome do titular do plano. 

Nesses casos, é possível:

• Alterar a conta bancária vinculada ao plano. 
• Solicitar reembolso de procedimentos não realizados.
• Inserir procedimentos não executados com valores exorbitantes.

O uso de dados por terceiros também é válido para os empréstimos de carteirinha. A carteira do plano é pessoal e emprestá-la para outra pessoa configura crime de falsidade ideológica com pena de até 5 anos, tanto para quem burla, quanto para aqueles que cedem.

Os dados, seja de login, seja da carteirinha, são intransferíveis e não devem ser compartilhados com outras pessoas.

Fracionamento de recibo 

O fracionamento de recibo ocorre quando as consultas e os procedimentos são duplicados para pedidos de reembolso com valor mais alto. Por exemplo, o paciente realiza uma única consulta e é emitido mais de um recibo ou nota fiscal, configurando prática irregular e fraudulenta. 

Vale ressaltar que pedido de reembolso deve informar exatamente o procedimento ou a consulta realizada, bem como o valor desembolsado. 

Reembolso sem desembolso 

O reembolso sem desembolso ocorre quando o beneficiário é levado a realizar atendimento gratuitos fora da rede credenciada, por exemplo, em empresas de fachada.

Para solicitar reembolso, é preciso ter pago previamente os valores dos serviços de saúde. Logo, alegar gratuidade em consulta ou procedimento fora das instituições devidamente regulamentadas é fraude. 

Criação de empresas falsas

A criação de empresas falsas viabiliza golpes de maneira astuciosa para que os pacientes não desconfiem. Nesses casos, até os colaboradores e os beneficiários da empresa são falsos. 

Para realizar as fraudes, os golpistas contratam serviços de saúde em empresas que só existem no papel e solicitam reembolso de procedimentos nunca feitos. A estimativa é que essas fraudes tenham envolvido o pagamento indevido de R$ 51 milhões.

Os esquemas também envolvem golpes virtuais. Para isso, sites falsos são criados e até mesmo patrocinados para atrair possíveis clientes. A descoberta de vários casos derrubou mais de 900 propagandas com práticas irregulares, entre elas oferta de procedimentos como botox que seriam cobertos pelo plano.

Os clientes que caiam no golpe depositavam o valor dos procedimentos e o dinheiro era desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários. 

Contudo, esse tipo de fraude afeta muito mais que beneficiários. 

Quem perde com as fraudes contra planos de saúde?

Casos como os vistos aqui, revisitam a necessidade de conhecer as vítimas e também os prejuízos. No caso dos planos de saúde, toda a cadeia de saúde suplementar é impactada. 

Inicialmente, a operadora pode ser a mais prejudicada, mas as consequências são sentidas mais adiante. Isso acontece porque as despesas são consideradas no cálculo do reajuste do plano. Estima-se que os golpes encareceram o custo do plano de saúde em 5% a 10%, atingindo principalmente o bolso do consumidor dos convênios médicos.  

Como se proteger de fraudes com a tecnologia?

Para lidar com os golpes, os planos precisam adotar uma postura mais rigorosa. A própria FenaSaúde, em outubro do ano passado, criou uma gerência para aumentar a fiscalização das fraudes mais comuns na utilização de planos de saúde.

As empresas estão investindo principalmente em tecnologias para identificar e conter fraudes, são elas:

1. Ferramentas de inteligência artificial:

Apostar em uma ferramenta que une todos os dados, como cadastros, agendamentos, consultas realizadas e históricos de pacientes, em um único lugar, facilita o controle das operações vinculadas aos planos de saúde e, consequentemente, evita que algum procedimento fraudulento aconteça.

No mercado, há ferramentas de inteligência artificial integradas que permitem identificar possíveis fraudadores de forma moderna e automática. 

Essa solução também permite que você, além de reduzir as fraudes e os custos advindos disso, também economize com sistemas antifraudes, já que a própria plataforma integra essa função. 

2. Biometria facial para acesso a serviços: 

Atrelar a biometria ao cadastro de um indivíduo traz níveis altíssimos de segurança. Isso acontece porque a biometria é algo intransferível, ou seja, ninguém além de você pode replicar.

É com isso em mente que as operadoras estão usando a biometria para combater as fraudes. Com tecnologias de certificação de identidade e verificação de identidade por biometria é incluída uma camada extra de segurança. Dessa forma, apenas pessoas devidamente autorizadas têm acesso aos produtos ou serviços.  

Também é possível incluir uma identidade digital de pacientes e funcionários. Assim, bem como a biometria, dificulta que uma pessoa se passe por outra, combatendo, por exemplo, fraudes que envolvem o empréstimo de carteirinhas. 

Desafios dos planos de saúde

Para que o número de fraudes diminua, é necessário investir em tecnologias, principalmente, porque os planos de saúde estão cada vez mais digitais e necessitam de sistemas robustos para melhor apuração e identificação de possíveis golpes. 

Ainda, investir no monitoramento e controle de acessos a serviços de saúde deve ser uma preocupação para que o plano de saúde esteja preparado em caso de fraude. 

Neste artigo, você conheceu os problemas enfrentados pelos convênios médicos e as tecnologias que estão modernizando os processos da área de saúde. Com serviços mais seguros e menos burocráticos, é possível evitar fraudes e oferecer  uma melhor experiência para o usuário.  

Saiba mais sobre a tecnologia que evita fraudes e aplique em seu negócio! 

Fale com um especialista agora mesmo. 

‍